Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области дал письменный ответ на вопросы, подготовленные Комитетом Челябинской областной организации Профсоюза работников здравоохранения РФ.
Уважаемая Нина Петровна!
Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее именуется – ТФОМС Челябинской области) постоянно ведется разъяснительная работа с медицинскими организациями Челябинской области, осуществляющими свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее именуется – ОМС).
Так в апреле-мае 2015 года ТФОМС Челябинской области были проведены выездные совещания со всеми медицинскими организациями Челябинской области, где подробно были даны разъяснения по вопросам оплаты медицинской помощи в 2015 году: по установленным тарифам на оплату медицинской помощи в сфере ОМС, поправочным коэффициентам, способам оплаты медицинской помощи, по расчетам среднедушевого норматива финансирования, базовых ставок в стационарных условиях и условиях дневного стационара.
Также, ежемесячно проводятся видеоселекторные заседания Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее именуется – Комиссия), где даются разъяснения по принимаемым вопросам и вносимым изменениям в Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области.
ТФОМС Челябинской области, рассмотрев Ваше обращение, сообщает следующее.
Приоритетным направлением деятельности ТФОМС Челябинской области является стабильное финансирование медицинских организаций Челябинской области, в соответствии с утвержденной стоимостью ТП ОМС и в соответствии с федеральными нормативами объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденными Программой государственных гарантий ОМС.
Согласно Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области на 2016 год от 28.12.2015 № 321-ОМС (далее именуется – Тарифное соглашение на 2016 год) индексация тарифов на оплату медицинской помощи может производиться как в сторону их увеличения, так и в сторону уменьшения, в соответствии с изменением доходной части бюджета ТФОМС Челябинской области.
Среднедушевой норматив финансирования, предназначенный для оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в расчете на одно прикрепленное лицо в среднем по Челябинской области, является единым для всех медицинских организаций, участвующих в подушевом финансировании, различия в тарифах на основе подушевого норматива финансирования достигается только за счет коэффициентов половозрастных затрат и коэффициентов дифференциации подушевого норматива.
Тарифным соглашением на 2015 год с 01.01.2015 было установлено 58 индивидуальных временных поправочных коэффициентов для медицинских организаций, участвующих в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи применяемого, с целью сохранения уровня финансового обеспечения амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, достигнутого медицинскими организациями Челябинской области в 2014 году.
С 01.03.2015 медицинские организации, участвующие в подушевом финансировании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в соответствии с пунктами 3, 4 раздела I Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.11.2014 № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (далее именуется – Приказ ФФОМС от 18.11.2014 № 200), а также в соответствии с замечаниями выявленными комиссией контрольно-ревизионного управления ФФОМС, сгруппированы в 7 групп, исходя из нижеизложенных критериев, с установлением поправочных коэффициентов:
-не имеющих в своем составе профильных коек в круглосуточном стационаре за счет средств ОМС – 1,1;
-поликлиник в составе больниц – 1,0;
-медицинских организаций, подведомственных ФМБА, учитывая особенность районного коэффициента для закрытых территорий – 1,15;
-детских больниц, детских поликлиник – 1,3;
-центральных районных больниц при наличии фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов):
-от 10 до 30 - коэффициент в размере 1,1;
-более 30 - коэффициент в размере 1,15;
-имеющих в своем составе консультативно-диагностические центры (далее именуется – КДЦ), коэффициент учитывает затраты на проведение лабораторных исследований, оказанных в КДЦ, и установлен в размере – 1,3 (критерий добавлен с 01.11.2015).
Расчет затрат по каждому из критериев производился:
- в соответствии с отчетом о кассовых расходах таблицы 8000 «Расходы финансовых средств из различных источников финансирования (рублей)» формы № 62 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения» за 2014 год, в разрезе статей расходов медицинских организаций на одно застрахованное лицо в год;
- учитывая особенность районного коэффициента закрытых территорий Челябинской области для медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, в соответствии с постановлением Государственного Комитета Совета Министров СССР по вопросам труда и заработной платы и Секретариата ВЦСПС от 21.11.1964 № 544/32сс «Об утверждении районных коэффициентов к заработной плате работников просвещения, здравоохранения, жилищно-коммунального хозяйства, торговли, общественного питания и других отраслей народного хозяйства, занятых обслуживанием предприятий и организаций Государственного производственного комитета по среднему машиностроению СССР и Государственного комитета по использованию атомной энергии СССР», изданного во исполнение Постановления ЦК КПСС, Совета Министров СССР и ВЦСПС от 15.07.1964 № 620;
- учитывая уровень затрат на содержание дошкольно-школьных организаций (далее именуется – ДШО), с учетом:
количества ДШО;
количество несовершеннолетних детей и учащихся, обслуживаемых ДШО;
количества штатных должностей медицинских работников (определяется Приказом Минздравсоцразвития России от 05.11.2013 № 822н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях»);
затрат на заработную плату с начислениями по ДШО;
- учитывая уровень затрат на содержание фельдшерско-акушерских пунктов (далее именуется – ФАП), с учетом:
количества ФАПов;
количества застрахованных лиц, прикрепившихся к ФАП для получения первичной медико-санитарной помощи.
- учитывая затраты на проведение лабораторных исследований, оказанных в клинико-диагностических лабораториях в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Челябинской области от 28.10.2015 № 1595 «Об оптимизации деятельности клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций Челябинской области», от 12.11.2015 № 1665 «Об утверждении объема лабораторных исследований для направления в клинико-диагностические лаборатории III «Б» уровня» - в целях повышения доступности и качества лабораторных исследований, повышения эффективности использования материально-технических, кадровых ресурсов и имеющегося парка лабораторного оборудования медицинских организаций Челябинской области.
Аналогичным образом с 01.01.2016 Тарифным соглашением на 2016 год установлены временные поправочные коэффициенты (с 01.03.2016 именуемые - коэффициенты дифференциации подушевого норматива).
Также сообщаем, что осенью прошлого года финансовые остатки сформированные на счетах ТФОМС Челябинской области, за счет невыполнения медицинскими организациями Челябинской области объемов по диспансеризации и медицинским осмотрам взрослого и детского застрахованного населения, позволили произвести единовременное увеличение тарифов на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на 20%. Среднедушевой норматив финансирования на каждого человека, закрепленного за поликлиникой, был увеличен со 177,01 до 212,40 рублей. Данное увеличение было запланировано до конца 2015 года. Однако в связи с начавшейся эпидемией гриппа на Южном Урале, которая привела к резкому увеличению нагрузки на первичное звено – участковых врачей терапевтов и педиатров, было принято решение оставить повышенный размер подушевого норматива финансирования на январь - февраль 2016 года.
После окончания эпидемии гриппа, с 01.03.2016 тариф на основе среднедушевого норматива финансирования МО-Фондодержателей утвержден в размере 190,0 рублей.
Несмотря на уменьшение тарифа на основе среднедушевого норматива финансирования с 01.03.2016 среднегодовой норматив за 2016 год составит 193,83 рублей, что выше на 3,4 % среднегодового норматива 2015 года, который составил 187,46 рублей (с 01.01.2015 – 168,04 рублей, с 01.03.2015 – 177,01 рублей, с 01.09.2015 – 212,40 рублей).
Оплата диспансеризации и медицинских осмотров взрослого и детского застрахованного населения на территории Челябинской области, в соответствии с разделом IV Программы государственных гарантий ОМС на 2016 год, разделом VII ТП ОМС на 2016 год Тарифным соглашением на 2016 год осуществляется за законченный случай, в рамках установленных Комиссией объемов на соответствующий год.
В 2016 году оплата законченного случая:
диспансеризации взрослого застрахованного населения осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи законченного случая диспансеризации (I и II этапы) взрослого застрахованного населения Челябинской области в соответствии с приложением 10/1 к Тарифному соглашению на 2016 год;
диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи законченного случая диспансеризации (I этап, I и II этапы) детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации в соответствии с приложением 10/1 к Тарифному соглашению на 2016 год;
медицинских осмотров детского и взрослого застрахованного населения Челябинской области в поликлинике осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с приложением 10/2 к Тарифному соглашению на 2016 год.
Таким образом, изменения тарифа на основе подушевого норматива финансирования не влияют на стоимость законченного случая диспансеризации и медицинских осмотров взрослого и детского застрахованного населения на территории Челябинской области.
В соответствии с частью 7 статьи 35 главы 7 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее именуется – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ), абзацем 13 раздела VII ТП ОМС на 2016 год, пунктом 1 раздела III Тарифного соглашения на 2016 год структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы, в том числе расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).
На заседании сторон, подписывающих Тарифное соглашение, которое состоялось 27.01.2015 было принято решение с 01.01.2015, при наличии медицинских показаний и отсутствии возможности проведения консультативной, диагностической медицинской помощи медицинская организация направляет пациента в другую медицинскую организацию и производит оплату за оказанные медицинские услуги на основании заключенных между медицинскими организациями договоров гражданско-правового характера по установленным тарифам на оплату лабораторных и инструментальных исследований.
Кроме того, по вопросу повторного обращения МБУЗ Диагностический центр, на заседании Комиссии, которое состоялось 10.11.2015, принято решение отказать в установлении тарифов на исследования для МБУЗ Диагностический центр, в связи с тем, что затраты за оказанные медицинские услуги включены в стоимость тарифов на оплату медицинской помощи, расчеты за оказанные медицинские услуги осуществляются на основании договоров гражданско-правового характера, что подтверждается пунктом 3.4.3 протокола Комиссии от 10.11.2015 № 9.
При отсутствии лаборатории и диагностического оборудования медицинская организация вправе на наиболее выгодных для себя условиях заключать договора гражданско-правового характера с исполнителем на предоставление услуг за счет средств ОМС или контракты с победителями аукционов на оказание необходимых услуг.
Финансирование скорой медицинской помощи с 01.01.2013 по 01.08.2015 осуществлялось по тарифам на основе подушевого норматива финансирования в соответствии с переданными в 2013 году бюджетными ассигнованиями из бюджета Челябинской области.
С 01.08.2015 оплата скорой медицинской помощи осуществлялась в соответствии с подушевым нормативом финансирования скорой медицинской помощи ТП ОМС на одно застрахованное лицо на 2015 год в размере 50,08 рублей для 39 станций (подстанций, отделений), для 7 станций (подстанций, отделений) Комиссией принято решение оставить тарифы без изменений (значение которых выше утвержденного ТП ОМС норматива).
С 01.01.2016 для всех станций (подстанций, отделений) скорой медицинской помощи оплата производится в соответствии с подушевым нормативом финансирования скорой медицинской помощи ТП ОМС на одно застрахованное лицо на 2016 год, установленного в размере 44,32 рублей.
Также сообщаем, что Тарифным соглашением на 2016 год установлен коэффициент половозрастных затрат для станций (подстанций, отделений) скорой медицинской помощи Челябинской области, который рассчитан в соответствии с пунктом 7 раздела I Приказа ФФОМС от 18.11.2014 № 200 (от 0,990 до 1,007) с учетом незначительного отклонения, в размере 1,0.
По вопросу применения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, в соответствии с Протоколами заседаний Рабочей группы по формированию сбалансированной системы оплаты медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования от 08.04.2016, 10.05.2016 принято решение: доработать вопрос по показателям группировки медицинских организаций.
Руководителям медицинских организаций, в условиях индексации тарифов необходимо планировать работу в условиях предыдущего года без учета дополнительных финансовых средств, а также с учетом утвержденных Комиссией плановых объемов на соответствующий год. При этом в медицинских организациях должны проводиться мероприятия по оптимизации неэффективных расходов, рациональному использованию кадровых, материально-технических ресурсов медицинской организации, расходованию фонда оплаты труда для выплаты заработной платы работникам в соответствии с индикативными значениями, с целью не допущения образования кредиторской задолженности и оптимального расходования средств ОМС.
Выплата заработной платы работникам медицинских организаций осуществляется из всех источников доходов, в том числе из средств ОМС. Медицинские организации финансируются из средств ОМС по тарифам на оплату медицинской помощи, которые включают в себя, в том числе, расходы на заработную плату. Распределение средств на заработную плату находится в компетенции руководителя медицинской организации. Размер заработной платы конкретного работника зависит от его квалификации, сложности, количества и качества выполняемой работы. То же указано и в Распоряжении Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 № 2190-р, согласно которому система оплаты труда предполагает дифференциацию оплаты труда работников и зависит от квалификации, сложности, объема и качества выполняемой работы конкретного работника, направленного на конечный результат труда и может быть как выше, так и ниже целевого значения, установленного Указом Президента РФ от 7.05.2012 №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».
В 2015-2016 годы оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара, осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, утвержденными от 15.12.2014 Минздравом РФ и ФФОМС – за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний.
Проведение проверок по контролю и экспертизе качества, оказываемой медицинской помощи по ОМС, осуществляется в соответствии с главой 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, пунктами 17, 30 порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII Порядка, и составляет не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 8%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%;
при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8%.
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев.
В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем;
Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII Порядка, и составляет от числа законченных случаев лечения не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 5%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%;
при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8%.
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.
В случае изменения финансового обеспечения ТП ОМС в 2016 году возможны изменения тарифной политики. При этом вопрос о внесении изменений в Тарифное соглашение на 2016 год будет вынесен на рассмотрение на заседании Комиссии.
Разъяснения по принимаемым вопросам и вносимым изменениям в Тарифное соглашение на 2016 год озвучиваются на видеоселекторных заседаниях Комиссии.
И.о. директора
заместитель директора
по финансовым вопросам Н.Ю.Миронова
Оригинал ответа ТФОМС доступен для скачивания: ответ ТФОМС